Доброкачественная лимфангиоэндотелиома (ДЛ)

ДЛ
клинически представляет собой пятно или бляшку, которые постепенно
увеличиваются в размерах на протяжении многих лет. Цвет варьируется от
светло-розового до красно-коричневого. В отдельных случаях возможно появление
отдельных папул на поверхности элементов. В ряде случаев новообразование
выглядит как гематома. Субъективные жалобы, как правило, отсутствуют,
температура кожи над очагами поражения не повышена [2, 4].
Описан случай ДЛ, напоминающий по внешнему виду актинический кератоз [6].
Анализ литературы показал, что перед проведением патоморфологического
исследования предварительным диагнозом чаще всего была гемангиома [2].

Нами
были проанализированы 42 случая доброкачественной лимфангиоэндотелиомы,
опубликованные в печати [2-5, 7-25]. Среди пациентов преобладали лица мужского
пола (мужчин было – 25 (59,5%), женщин – 17 (40,5%)). Возраст пациентов на
момент обращения составлял от 5 до 90 лет. В 10 случаях (23,8%) заболевание начиналось
в раннем детском возрасте. В большинстве случаев образование развивалось на
неизмененной коже, из провоцирующих факторов можно отметить длительно
протекающий хронический воспалительный процесс (рецидивирующий целлюлит),
травму (в том числе при проведении ангиографии), укус клеща [13, 14, 16, 17].
Большинство ДЛ (39 случаев) были представлены единственным очагом поражения в
следующих локализациях: голова и шея – 15,4% (6/39), туловище – 25,6% (10/39),
верхние конечности – 20,5% (8/39), нижние конечности, включая ягодицы – 33,3%
(13/39), молочные железы, паховая область и полость рта по 2,6% (1/39) для
каждой области. У 2 пациентов наблюдались множественные очаги поражения. В
одном случае (мальчик, 5 лет) очаги локализовались в области лица, кожи
волосистой части головы и левого плеча, в другом (женщина, 69 лет) – на
предплечьях [2, 7]. Размер образований варьировал от
нескольких сантиметров до гигантских величин (более 60 см в диаметре) [2, 3, 18].

Патогенез
ДЛ на сегодняшний день не совсем ясен. Существует мнение, что это не истинное
новообразование, а реактивный процесс в ответ на действие раздражающих
факторов, таких как хроническое воспаление, травма, укус клеща и др. [13, 16, 17].
Возможно, имеют значения гормональные нарушения, так как в одном случае отмечался
быстрый рост образования в период полового созревания [8]
. Наконец, на основании иммуногистохимических исследований, высказано
предположение о том, что ДЛ представляет сосудистую гамартому с тремя
компонентами в виде лимфатических сосудов, кровеносных сосудов и гладких мышц [10, 15].

Гистологическая
картина характеризуется наличием анастомозирующих расширенных тонкостенных сосудистых
каналов, располагающихся в дерме или проникающих глубоко в подкожно-жировую
клетчатку. Полости выстланы одним слоем прерывающихся уплощенных эндотелиальных
клеток без клеточной атипии. Эти сосудистые пространства разделяют коллагеновые
волокна (картина «рассечения коллагена»), напоминая при этом ангиосаркому. В
поверхностных слоях дермы сосудистые щели принимают обычно горизонтальное положение
параллельно эпидермису, постепенно сужаясь по мере проникновения в глубокие
отделы дермы. Неизмененные сосуды дермы и придатки кожи частично окружаются
сосудистыми каналами, вследствие чего могут формироваться структуры,
напоминающие симптом «мыса» («promontory sign»), характерный также для саркомы Капоши. Просветы
этих сосудистых пространств пустые или содержат гомогенные белковые
эозинофильные массы. Некоторые из этих сосудистых структур формируют
папиллярные сосочковые выступы, которые вдаются в просвет сосудистых полостей.
Воспалительных инфильтратов, экстравазатов эритроцитов и отложений гемосидерина
в очагах поражения, как правило, не отмечается [2,
7, 8, 13, 18, 26].

Иммуногистохимические
исследования на начальном этапе дали противоречивые результаты. E. Wilson Jones
и соавт. показали, что эндотелиальные клетки, выстилающие вновь сформированные
сосудистые полости, экспрессируют UEA-I lectin (Ulex Europaeus Agglutinin), в
то время как реакция с фактором VIII дала отрицательные результаты [2]. Tadaki
T. и соавт. сообщили, что в их случае отсутствовала экспрессия обоих молекул на
поверхности эндотелиальных клеток [8]. W-Y. Zhu и
соавт. определили наличие коллагена IV типа и десмина в тканях, окружающих сосудистые
каналы. Десмин является маркером опухолей гладких и скелетных мышц, а коллаген
IV типа обычно встречается в базальной мембране гемокапилляров,
дермо-эпидермальном соединении, вокруг придатков кожи и отсутствует в лимфатических
сосудах. В связи с этим авторы сделали вывод о том, что ДЛ является гамартомой  [10].

Дальнейшие
исследования выявили экспрессию следующих маркеров в отдельных образцах ДЛ:
CD31, CD34, HLA-DR, ICAM (Inter-cellular Adhesion Molecule), D2-40/podoplanin, LYVE-1 (Lymphatic Vessel Endothelial Hyaluronan Receptor), Prox-1b, WT1, c-MYC, а также гладкомышечный актин (SMA), десмин,
ламинин [3, 13, 18, 23, 24, 25]. При этом они были негативны для HHV8 (Human Herpes Virus 8 type) [3, 19].

Более
поздние работы показали, что эндотелиальные клетки сосудов, образующих опухоль,
экспрессируют D2-40/podoplanin, который является высоко чувствительным и
специфичным маркером лимфатической дифференциации опухоли [23, 24, 25].

При
электронной микроскопии клеток, выстилающих сосудистые структуры, обнаружены
адгезивные комплексы и хорошо определяемая непрерывная базальная мембрана.
Тельца Вейбеля-Палад (Weibel-Palade bodies)
не выявлялись [13, 19].

Дифференциальная
диагностика ДЛ должна проводиться в первую очередь с высокодифференцированной ангиосаркомой
(АС) и начальной (пятнистой) стадией саркомы Капоши (СК). Ангиосаркома характеризуется
сосудистыми извитыми каналами, проникающими в дерму и раздвигающими пучки
коллагеновых волокон. Однако, в отличие от ДЛ, эндотелиальные клетки образуют
несколько слоев и характеризуются различной степенью ядерного плеоморфизма с
повышенной митотической активностью. Кроме того, часто встречаются отложения
гемосидерина, смешанный или богатый плазматическими клетками воспалительный
инфильтрат. Дополнительными отличиями кожной идиопатической АС являются:
характерная локализация − в области головы и шеи, появление в пожилом возрасте,
быстрое прогрессирование и плохой прогноз [3, 18, 21, 23, 24].

При
иммуногистохимическом исследовании эндотелиальные клетки при АС почти всегда
позитивны в отношении c-MYC, индекс
Ki-67 (маркер пролиферации) имеет высокие значения, что не характерно для ДЛ [3].

При
начальной стадии СК отмечается увеличение количества дермальных сосудов,
окруженных веретенообразными клетками неправильной формы. Эти сосуды,
расположенные преимущественно в поверхностном слое дермы, проходят параллельно
поверхности кожи, часто бывают слегка извитыми и могут формировать причудливые
щели и трещины аналогично ДЛ (лимфангиоматозный вариант СК). Клеточная атипия и
митотическая активность выражены незначительно. Главными отличиями являются:
наличие воспалительного инфильтрата, экстравазатов эритроцитов и отложений
гемосидерина. Также при СК иммуногистохимическим методом выявляется наличие
вируса герпеса 8 типа в пролиферирующих клетках, который никогда не
обнаруживается в ДЛ [18, 19, 21, 26].

Практически
идентичную гистологическую картину и сходную панель иммуногистохимических
маркеров могут иметь такие сосудистые пролиферации как мультифокусный
лимфангиоэндотелиоматоз (МЛ) (multifocal lymphangioendotheliomatosis) с
тромбоцитопенией и доброкачественные лимфангиоматозные папулы (ДЛП) кожи. МЛ характеризуется врожденным поражением сосудов кожи,
желудочно-кишечного тракта и, возможно, других органов (легких, головного
мозга), приводящим к тяжелым желудочно-кишечным
кровотечениям и тромбоцитопении. На коже высыпания представлены
множественными (иногда до 100 и более) красно-коричневыми пятнами или бляшками
различных размеров (от 0,1 до 6 см), в основе которых лежит пролиферация лимфатических эндотелиальных клеток [27,
28]. ДЛП
(синоним − атипичные постлучевые сосудистые поражения) возникают на коже после
проведения лучевой терапии. Высыпания могут появиться спустя 1-12 лет после
проведения первичного курса терапии и выглядят как красно-коричневые
(красно-сиреневые) пятна или папулы. Со временем в очагах поражения возможно
развитие ангиосаркомы, поэтому некоторые авторы рассматривают ДЛП и постлучевую
ангиосаркому как единый спектр постлучевых сосудистых поражений кожи [29,
30].

Некоторые
ДЛ регрессируют спонтанно [7, 9, 11]. Хирургическое удаление дает положительные
результаты, особенно если очаг поражения имеет небольшие размеры, однако в
случае неполного иссечения опухоли возможны рецидивы [2, 8, 16-18, 22, 23, 25].
При анализе оперативного лечения 23 случаев ДЛ рецидивы заболевания отмечались
всего у 2 пациентов (8,7%). Положительная динамика отмечалось у ребенка после применения
системного преднизолона (10 мг в сутки) в течение 3 месяцев [7], а также
системных антибиотиков (ципрофлоксацин и клиндамицин), которые назначались по
другим показаниям [15]. Имеется сообщение об улучшении течения заболевания
(значительное уменьшение высыпаний в размерах) при назначении системного
сиролимуса в связи с трансплантацией почки [4]. Перспективным направлением
может считаться применение импульсного лазера на красителях, однако на данный
момент этот вопрос изучен недостаточно [5] .

Заключение.

В
заключение можно констатировать, что доброкачественная лимфангиоэндотелиома
представляет собой очень редкую опухоль из лимфатических сосудов, чрезвычайно
сложную для диагностики (в нашем случае окончательный диагноз пациентке был
установлен спустя 26 лет от начала заболевания). В связи с этим следует
обращать внимание на такие клинические особенности, как начало заболевания в
молодом возрасте и доброкачественность течения, а также обязательно выполнять
иммуногистохимическое исследование для подтверждения диагноза.

Список
литературы

  1. Wilson Jones E. Malignant vascular tumors. Clinical and experimental dermatology 1976; 1: 287-312.
  2. Wilson Jones E., Winkelmann R.K., Zachary C.B., Reda A.M. Benign lymphangioendothelioma. Journal of the American Academy of Dermatology 1990; 23: 229-235.
  3. Revelles J.M., Dias J.L., Angulo J. Giant benign lymphangioendothelioma. Journal of cutaneous pathology 2012; 39: 950-956.
  4. Katherine M. Hunt,  Jennifer L. Herrmann, Aleodor A. Andea. Sirolimus-associated regression of benign lymphangioendothelioma. Journal of the American Academy of Dermatology 2014; 71 (5): 221-222.
  5. Flores S., Baum C., Tollefson M., Davis D. Pulsed Dye Laser for the Treatment of Acquired Progressive Lymphangioma. Dermatologic Surgery 2014; 40 (2): 218-221.
  6. Yiannias J.A., Winkelmann R.K. Benign lymphangioendothelioma manifested clinically as actinic keratosis [Abstrakt]. Cutis 2001; 67: 29-30.
  7. Watanabe M., Kishiyama K., Ohkawara A. Acquired progressive lymphangioma. Journal of the American Academy of Dermatology 1983; 8: 663-667.
  8. Tadaki T., Aiba S., Masu S. Acquired progressive lymphangioma as a flat erythematous patch on the abdominal wall of a child. Archives of dermatological research 1988; 124: 699-701.
  9. Bencini P.L., Sala F., Valeriani D. Self-healing pseudoangiosarcoma. Unusual vascular proliferation resembling a vascular malignancy of the skin. Archives of dermatological research 1988; 124: 692-694.
  10.  Zhu W-Y., Penneys N.S., Reyes B. Acquired progressive lymphangioma. Journal of the American Academy of Dermatology 1991; 24: 813-815.
  11.  Mehregan D.R., Mehregan A.H., Mehregan D.A. Benign lymphangioendothelioma: report of 2 cases. Journal of cutaneous pathology 1992; 19: 502-505.
  12.  Meunier L., Barneon G., Meynadier J. Acquired progressive lymphangioma. The British journal of dermatology 1994; 131: 706-708.
  13.  Herron G.S., Rouse R.V., Kosek J.C. Benign lymphangioendothelioma. Journal of the American Academy of Dermatology 1994; 31: 362-368.
  14.  Kato H., Kadoya A. Acquired progressive lymphangioma occurring following femoral arteriography. Clinical and experimental dermatology. 1996; 21: 159-162. 
  15.  Grunwald M.H., Amichai B., Avinoach I. Acquired progressive lymphangioma. Journal of the American Academy of Dermatology 1997; 37: 656-657.
  16.  Wilmer A., Kaatz M., Mentzel T., Wollina U. Lymphangioendothelioma after a tick bite. Journal of the American Academy of Dermatology 1998; 39: 126-128.
  17.  Sevila A., Botella-Estrada R., Sanmartín O. Benign lymphangioendothelioma of the thigh simulating a low-grade angiosarcoma. The American Journal of dermatopathology 2000; 22: 151-154.
  18.  Guillou L., Fletcher C.D.M. Benign lymphangioendothelioma (acquired progressive lymphangioma): a lesion not to be confused with well-differentiated angiosarcoma and patch stage Kaposi’s sarcoma. The American journal of surgical pathology 2000; 24: 1047—1057.
  19.  Kato N., Isu K., Kikuta H. Absence of human herpesvirus 8/Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus in a case of benign lymphangioendothelioma associated with periosteal haemangioma. The British journal of dermatology 2002; 146: 157-159.
  20.  Hwang L.Y., Guill C.K., Page R.N., Hsu S. Acquired progressive lymphangioma. Journal of the American Academy of Dermatology 2003; 49: 250-251.
  21.  Paik A.S., Lee P.H.A., O’Grady T.C. Acquired progressive lymphangioma in an HIV-positive patient. Journal of cutaneous pathology 2007; 34: 882-885.
  22.  Kim H.S., Kim J.W., Yu D.S. Acquired progressive lymphangioma. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2007; 21: 416-417.
  23.  Lin S.S., Wang K.H., Lin Yh. Acquired progressive lymphangioma in the groin area successfully treated with surgery. Clinical and experimental dermatology 2009; 34: 341-342.
  24.  Messeguer F., Sanmartin O., Martorell-Calatayud A. Linfangioma progresivo adquirido (linfangioendotelioma benigno). Actas dermo-sifiliográficas 2010; 101: 792-797.
  25.  Tong P.L., Beer T.W., Fick D. Acquired progressive lymphangioma in a 75-year-old man at the site of surgery 22 years previously. Annals of the Academy of Medicine, Singapore 2011; 40: 106-107.
  26.  Requena L., Kutzner H. Cutaneus soft tissue tumors. First edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014: 525-529.
  27.  North P., Kahn T., Cordisco M. et al. Multifocal Lymphangioendotheliomatosis with Thrombocytopenia: A newly recognized clinicopathological entity. Archives of Dermatology 2004; 140: 599-606.
  28.  Yeung J, Somers G., Viero S., Pope E. Multifocal lymphangioendotheliomatosis with thrombocytopenia. Journal of the American Academy of Dermatology 2006; 54 (5): 214-7.
  29.  Mandrell J., Mehta S., McClure S. Atypical vascular lesion of the breast. Journal of the American Academy of Dermatology 2010; 63 (2): 337-40.
  30. Patton KT, Deyrup AT, Weiss SW. Atypical vascular lesions after surgery and radiation of the breast: a clinicopathologic study of 32 cases analyzing histologic heterogeneity and association with angiosarcoma. The American journal of surgical pathology 2008; 32 (6): 943-50.

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *